1. Introduction
2. Biographie, histoire de la maladie
3. Hospitalisation
4. Suivit
5. Questions

Quand j’ai pris mes fonctions dans le service de psychiatrie adulte, j’ai rapidement fait connaissance de M. Danka, né en 1956, qui était suivi par le secteur depuis près de douze ans. Il était connu comme schizophrène, ayant été hospitalisé plusieurs fois pour des épisodes délirants mais aussi catatoniques. Il avait, lors de ces derniers, pu présenter des crises clastiques très violentes.

Il menait depuis plusieurs années une vie pauvre sur le plan social et affectif, sans avoir décompensé depuis 8 ans. Il était régulièrement suivi au Centre Médico-Psychologique du secteur. Son quotidien tourne autour de la télé, de son chien et est géré par sa maman âgée. M. Danka n’a plus travaillé de façon stable depuis plus de 20 ans et sa vie sentimentale pourrait se limiter à l’affection sans faille qu’il dit vouer à sa maman.
Il a eu un jour des projets d’une vie indépendante (il a acheté la gare désaffectée de son village afin d’en faire sa maison) qu’il n’a pas pu mener à bien, les travaux s’étant figés en chantier sans aboutissement…
M. Danka est sous traitement neuroleptique depuis plus de dix ans. Il prend de l’olanzapine depuis 1999. Il a présenté des épisodes où il s’était plaint de tristesse et d’affects dépressifs (poussé par sa maman qui avait parfois plus de mal que d’habitude à supporter son inactivité). Ces épisodes étaient résolutifs sous traitement antidépresseur. Le dernier traitement en date est la mianserine (15 mg) prise depuis 2003. Il a toujours été, pendant la période où il a été suivi par le service, ritualisé, apragmatique, et de contact pauvre. Le diagnostic posé était celui de schizophrénie hébéphréno-catatonique.

Notre premier contact a eu lors d’une hospitalisation en urgence en novembre 2005 : M. Danka, ne prenant plus son traitement depuis quelques temps (période qu’il est difficile de préciser) a présenté des signes de décompensation psychotique. Il présente des troubles du cours de la pensée et du discours (rupture du contact, propos diffluents), un comportement bizarre marqué par l’imprévisibilité et des raptus agressifs. Quelques jours plus tard, le patient nous fait part d’hallucinations auditives (bruits d’oiseaux) mais aussi acoustico-verbales avec actes imposés. Cet épisode est résolutif sous traitement. Après un mois d’hospitalisation, M. Danka sort avec un traitement identique à celui qui l’avait stabilisé pendant quelques années. Jusqu’à là, rien n’était surprenant dans les faits cliniques relevés. 

En janvier 2006, M. Danka est à nouveau hospitalisé. Cette fois-ci, le tableau est tout différent. Logorrhée, coq-à-l’âne et jeux de mots, familiarité, désinhibition, humeur joviale forme le devant d’un tableau où sont absents tout élément délirant ou trouble du cours de la pensée. L’entourage relate une jovialité évoluant depuis quelques jours, associée à une insomnie quasi-totale. Le patient est traité par oxcarbamazépine et clonazepam (Rivotril ?). le traitement antidépresseur est arrêté. L’évolution est satisfaisante après trois semaines. Le tableau est ici clairement maniaque, sans élément psychotiques associés.
M. Danka présente à nouveau un tableau similaire un mois après sa sortie, où se rajoutent des comportements hétéroagressifs. L’hospitalisation sera là plus longue puisque viennent se rajouter au tableau clinique après amendement de l’épisode maniaque, d’abord un syndrome dépressif, puis une résurgence de signes schizophréniques (hallucinations auditives et syndrome dissociatif).
Le patient est finalement stabilisé par un traitement associant oxcarbamazépine et decanoate d’halopéridol.

Vous pouriez prendre le temps de répondre à ces questions :

• Quelle est / sont votre / vos proposition(s) / hypothèse(s) diagnostique(s) en fonction de la CIM-10 et du DSM4R (sous forme comprise),
• Pour ceux qui souhaites aller plus loin, en fonction de la classification de Leonhard (WKL).
• Sur la base de ce(s) diagnostic(s), quel peut être le pronostic ?
• Sur la base de ce(s) diagnostic(s), quel est votre proposition thérapeutique ?