Introduction épistémologique

"On ne saurait trop le répéter, en effet, la folie n'est pas une maladie unique, pouvant revêtir les formes les plus diverses, variables à l'infini au gré des individualités et des circonstances, dépendant de l'éducation ou du milieu dans lequel ont vécu les individus qui en sont atteints. Ces circonstances accidentelles peuvent bien imprimer des diversités secondaires, plus apparentes que réelles, aux manifestations les plus saillantes de la folie, mais elles n'agissent pas profondément sur l'essence même de la maladie. Le progrès le plus sérieux qu'on puisse réaliser dans notre spécialité consistera dans la découverte d'espèces vraiment naturelles, caractérisées par un ensemble de symptômes physiques et moraux, et par une marche spéciale."

JP Falret, p. XXXI, Traité des maladies mentales (1854-1864).

Introduction

L'école de Wernicke-Kleist-Leonhard est celle qui est allée le plus loin dans la caractérisation de phénotypes stables sur la vie entière qui pourraient correspondre à des maladies et non plus des syndromes ou des troubles, comme pour les classifications actuelles. Bien que certainement perfectible, il s'agit de l'instrument le plus adapté au jour d'aujourd'hui à une approche des troubles psychotiques par une psychiatrie médicale, c.-à-d. une psychiatrie qui adhère au modèle médical.

Evidemment la classification est complexe. Au lieu de 3 formes majeures (schizophrénie, troubles bipolaires et dépressifs récurrents) de la CIM-10 ou du DSM4R, la classification de WKL retient 35 formes majeures (cf. liste) et 71 si on inclut les formes mineures. Ces dernières ne sont pas abordées en détail dans les pages du CEP. Enfin elle ne propose de classification que pour les psychoses endogènes, ce qui dans le concept triadique de Birnbaum (1914) qui fonde aussi la CIM-10, exclut les psychoses exogènes (troubles organiques ou toxiques) et ce qu'ils appellent les "développements névrotiques", troubles psychodynamiques résultants d'une interaction entre la personnalité et son vécu.

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Le modèle ou le paradigme médical

Le paradigme médical est dit "réaliste", dans le sens où ses adeptes pensent décrire des entités morbides naturelles, c.-à-d. qui ne sont pas qu'une façon de voir le monde (conception idéaliste), mais qui existent en dehors de nos constructions théoriques, i.e. des maladies. Celles-ci se différencient les unes des autres non pas par leurs symptômes, mais par leurs causes, encore appelées "étiologies".

Le paradigme médical actuel emprunte à la science son caractère "réductionniste", puisqu'une maladie répond généralement à une étiologie unique. Certes, le concept de terrain est utilisé pour qualifier des causes multiples interagissant les unes avec les autres. Pour des raisons méthodologiques, si la recherche d'une étiologie unique est généralement un succès, nous buttons sur les problèmes à étiologies multiples et interactives : diabète de type 2 (voire de type 1), hypertension artérielle, syndrome métabolique... et aussi les psychoses. A cela deux raisons possibles : soit les étiologies sont véritablement multiples et interagissantes, auquel cas nous nous heurtons au mur de la complexité face auquel nous ne disposons pas encore de méthodologie. Soit l'objet de l'étude est mal caractérisé parce que ce que nous considérons comme un objet unique correspond à un grand nombre de maladies différentes. Dans ce dernier cas, il s'agit d'un problème mal posé.

Idéalement, une maladie ne se caractérise pas seulement par son étiologie, mais aussi par sa physiopathologie : la chaîne de causalité qui partant de la cause initiale peut expliquer les symptômes.La validité d'une classification repose justement sur sa capacité à décrire des entités qui diffèrent par leurs étiologies et leurs physiopathologies. Ce niveau de validité n'est pas toujours atteint en médecine, mais c'est vers ce but que tend l'approche médicale.

On voit ici toute la force d'une classification valide : Il peut y avoir un recouvrement symptomatique entre différentes maladies, mais la connaissance des étiologies et/ou des physiopathologies permet alors de les séparer le plus souvent grâce à un test diagnostique.

Remarques :

  • Plusieurs maladies peuvent avoir une partie de leur physiopathologie en commun. Ainsi on peut observer des maladies de Parkinson héréditaires (alpha-synucléine par exemple), toxique (on soupçonne une intoxication chronique au paraquat) ou traumatique (pugilistique). Elles ont toutes en commun des symptômes liés à la réduction du nombre de neurones dopaminergiques dans la substance noire.
  • Qu'une étiologie soit reconnue ne signifie pas pour autant qu'elle soit le déterminant unique, sinon la pathologie s'exprimerait de façon invariante quel que soit l'individu. En fait l'intensité ou la forme que prendront les manifestations morbides secondaires à cette étiologie peuvent être en partie modifiées par des facteurs modulateurs ("modifier").

Lorsqu'on dispose d'une telle classification "naturelle" de "maladies", alors il est possible d'accumuler des connaissances pronostiques, thérapeutiques, mais aussi étiologiques et physiopathologiques. C'est la notion d'utilité d'une classification, c.-à-d. ce que l'on peut faire avec, ce à quoi elle va être utile.

Mais pour que ces connaissances soient partageables, il faut encore que la classification en question soit reproductible. Elle doit être reproductible inter-individuellement : deux observateurs différents arrivent à la même conclusion sur la base de la clinique et des tests diagnostiques. Elle doit aussi, bien sûr, être reproductible dans le temps : autrement dit des observateurs aboutiront à un diagnostic identique à deux instants donnés de l'évolution d'une maladie.

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La faillite du système

De multiples indices montraient la faillite du système. D'abord, le concept de fiabilité s'est essentiellement traduit par "reproductibilité inter-cotateur". La plupart des catégories présentent une reproductibilité d'un premier diagnostic médiocre à 2 ans, et pour certaines la reproductibilité reste insuffisante même après un suivi de 2 ans (p. ex. le trouble schizo-affectif). Ainsi il n'est pas rare d'avoir des patients qui débutent avec un diagnostic de trouble bipolaire, poursuivent lors de l'épisode suivant avec le diagnostic de trouble schizo-affectif pour terminer avec le diagnostic de schizophrénie (et inversement). Bref, plutôt que d'être un diagnostic longitudinal, il s'agit bien souvent d'un diagnostic d'épisode, ce qui pour certains descriptifs les rapproche plus du concept de syndrome que de celui de trouble. Ce fait a été tout particulièrement souligné par les généticiens qui ont besoin de diagnostics longitudinaux alors que le clinicien peut se contenter d'un diagnostic transversal (au moins pour le traitement).

D'autre part, comme il ne s'agit que d'un descriptif, il est devenu rapidement évident que même pour le même épisode, une seule catégorie ne parvenait pas à caractériser le patient. Ainsi, à partir du DSM4, un même patient pouvait souffrir d'une schizophrénie et d'un TOC ou d'un trouble dysmorphophobique et d'un trouble délirant chronique de type somatique... pour caractériser pourtant le même tableau clinique... Enfin, parce qu'elles ne peuvent se baser que sur les seuls symptômes, les classifications internationales ne peuvent admettre de recouvrement symptomatique entre deux troubles. Pourtant de tels recouvrements symptomatiques sont plutôt la règle que l'exception en médecine : l'appendicite et la diverticulite de Meckel en sont un exemple. Nos prédécesseurs avaient proposé une façon élégante d'aborder la question en séparant les symptômes primaires des symptômes secondaires. Ainsi un patient pouvait présenter un délire secondaire à un trouble thymique, un autre une réaction émotionnelle à un vécu délirant. Aujourd'hui, en voulant être a-théoriques, nous pourrions classer ces deux patients dans une même entité, et lors d'un épisode suivant chacun de ces patients pourra n’exprimer que son symptôme primaire, parce qu'il aura appris à gérer les conséquences de celui-ci par exemple.

Bref, la divergence avec le paradigme médical est devenu tellement criante que le programme pour le DSM5 (et la CIM11 ?) a remis la validité au cœur du débat. Il a été reconnu que si la fiabilité était un point important, il ne s'agissait que d'une (petite) étape vers la validité.

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Quelle route pour la validité ?

Kupfer dans son programme pour le DSM5 reconnaît l'échec des classifications actuelles et pense qu'il est aujourd'hui impossible de proposer une classification valide. Le programme du DSM5 consiste donc à élaborer une classification intermédiaire. D'un côté, l'essentiel des catégories actuelles va rester, ceci afin de ne pas se priver des connaissances acquises. Mais il propose parallèlement des instruments visant à permettre la constitution de connaissances empiriques bâties sur un minimum d'a priori (et l'approche dimensionnelle est privilégiée dans les psychoses) en diversifiant les données recueillies (cliniques, cognitives, électrophysiologiques, génétiques, imageries ...). 

Malheureusement le DSM est un manuel utilisé pour la cotation des actes aux USA et pas un instrument dédié exclusivement à la recherche. Toutes ces grandes idées ont donc été abandonnées, dans le DSM5 sorti en mai 2013. Seuls les chapitres sur les troubles obsessionnels et apparentés ont réellement bénéficié de cette nouvelle mouture.

La déception fut grande et la réaction du NIMH par la voix de Thomas Insel fut de le rejeter comme instrument de recherche et de proposer une stratégie alternative : les RDoCs. L'idée est que nous ne connaissons rien des maladies, alors pourquoi ne pas partir de ce que nous savons et donc des sommes de connaissances acquises en neurosciences. Différentes conférences de consensus ont ainsi déterminé des domaines d'études et pour chacun synthétisé le niveau de connaissance au niveau génétique, moléculaire, cellulaire, physiologique, de circuits, de paradigmes cognitifs et comportementaux. Il s'agit d'une approche originale fondée sur un paradigme psychologique classique de nature dimensionnelle. A notre connaissance, il n'y a pas de démonstration que ce type d'approche ait jamais fonctionné en médecine, mais elle a peut-être d'autant plus de chance de réussir que la somme de connaissance que nous avons est importante...

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Alternatives

Des programmes de recherche pour une classification orientée vers la validité n'avaient pas attendu Kupfer pour voir le jour. L’œuvre la plus connue allant dans ce sens est celle de Kraepelin.

A l'inverse de l'élaboration des classifications internationales, Kraepelin a injecté des principes de construction dans l'élaboration de sa classification. Il y a avant tout la fameuse séparation en fonction de l'évolution, qui a essentiellement pris la forme d'une absence / présence de symptômes entre les épisodes. Mais il y a aussi le type de symptômes inter-épisodes, et Kraepelin met l'accent sur le "verblötung" ("devenir idiot") pour réunir initialement 3 tableaux cliniques (ils seront 11 dans sa 8ème et dernière édition) sous le terme de démence précoce. Ce qui est généralement négligé, c'est que cette construction est théorique et destinée a être testée. Rappelons que son programme de recherche consistait à découvrir le substratum anatomopathologique des maladies mentales. Dans l'esprit de Kraepelin, celui-ci avait d'autant plus de chance d'être mis en évidence que les facultés mentales étaient altérées. Ainsi la famille de maladies correspondant à la démence précoce était la plus intéressante à étudier. A côté, comme il existe d'autres troubles avec symptômes inter-épisodes qui ne comprennent pas de "verblötung", il a proposé des familles différentes : la paranoïa et les paraphrénies.

Bien qu'il y ait eu d'autres tentatives, celles-ci restaient soit insuffisamment validées (Mitsuda), soit manquaient de méthode (Ey, Snezhevnsky).

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L'école de Wernicke-Kleist-Leonhard

Bien que très peu connue, la classification de Wernicke-Kleist-Leonhard, est un chef d’œuvre de programme de classification s'inscrivant dans le paradigme médical.

  • Une base d'observation (étape 1)

    A l'inverse de Kraepelin qui va partir d'une symptomatologie indifférenciée pour tenter d'en distinguer des sous-formes (approche top-down), Carl Wernicke va décrire tout un ensemble de tableaux cliniques différents en partant d'une base de symptômes bien caractérisés, extrêmement large. Il raisonne aussi en terme de hiérarchie de symptômes : des primaires (qu'il appelait élémentaires) et des secondaires. Sa méthodologie ainsi que ses résultats sont publiés dans "Les fondements de la psychiatrie" (Grundriss der Psychiatrie - 1900). Il ne s'agit alors que d'une classification de tableaux cliniques hautement différenciés (une centaine). Sa mort prématurée d'un accident de vélo en 1904 l'empêcha de poursuivre plus avant.

  • Des principes de regroupement (étape 2a)

    Trop complexes, trop fins, apparemment en retard par rapport à la classification de Kraepelin qui émerge à la même époque, sa clinique est reprise par son seul élève en psychiatrie, Karl Kleist. Ce dernier va effectuer une première classification sur la base de deux principes. Le premier est le principe longitudinal prôné par Kahlbaum qui pourrait se résumer par : si le même patient présente différent tableaux cliniques, ceux-ci sont très vraisemblablement l'expression de la même maladie. Il appliquera ce principe de façon plus élaborée que Kraepelin :

    • Il reprend l'absence ou la présence de symptômes inter-épisodes, ce qui différencie ses psychoses marginales (ou "randpsychosen", sans accumulation de symptômes entre les épisodes), des schizophrénies (avec accumulation de symptômes entre les épisodes, quel que soit leur type). L'absence de symptômes entre les épisodes a été confirmé par un suivi de plus de 50 ans de ses randpsychosen.
    • Il observe que certains patients présentent différents tableaux cliniques lors des récurrences alors que d'autres présentent un tableau identique. Rappelons que Kraepelin confondait les formes bipolaires des formes purement unipolaires de la psychose maniaco-dépressive.

    Le second est un principe original d'approche trans-nosographique. Kleist a acquis une très grande expérience des tableaux neurologiques focaux qui guideront son analyse par l'idée d'une localisation corticale et l'inciteront à privilégier certains symptômes au dépend d'autres.

    Karl Leonhard emprunte beaucoup d'éléments à Wernicke et à Kleist. Il conserve totalement le principe d'une approche longitudinale, et le complémente de façon tout à fait originale par le principe d'agrégation familiale. On sait qu'avec les classifications actuelles, la probabilité de présenter un trouble bipolaire est plus élevée chez des apparentés de patients schizophrènes. Leonhard propose qu'en fait ces patients appartenant à la même famille ne font qu'exprimer des tableaux différents d'une même pathologie au moins en partie héréditaire, et en décrit les symptômes les plus caractéristiques.

    Ce principe d'agrégation des différents tableaux cliniques lui permet d'isoler 35 troubles majeurs. Leonhard propose de les classer en 5 familles sur la base de leur évolution uni / bipolaire / continue et l'accumulation de symptômes.

       Évolution       Accumulation       Nombre   
    PMD Bipolaire Sans 1
    Table unipolaires de l'humeur Unipolaire Sans 12
    Psychoses cycloïdes Bipolaire Sans 3
    Schizophrénies non-systématisées    Bipolaire Avec 3
    Schizophrénies systématisées Continue Avec 16

    On peut constater que le mode d'élaboration de cette classification est donc beaucoup plus proche du modèle classique scientifique ou médical : des descriptions suffisamment claires (étape 1) et des principes d'organisation proches de ceux couramment admis en médecine (étape 2a).

    Remarque
    La fiabilité de cette classification a été étudiés par les élèves de Leonhard. Malgré le grand nombre de diagnostics différents, la reproductibilité intercotateur est aussi bonne que celle de notre diagnostic de schizophrénie (kappa > 0.8). Mais en plus, comme il s'agit de diagnostics longitudinaux, la reproductibilité à un intervalle de temps inégalé de 30 ans, effectué par deux équipes médicales différentes, a retrouvé une concordance élevée pour tous les diagnostics (kappa > 0.6 à l'exception de celui de paraphrénie affective). Ce résultat est identique à la reproductibilité à 4 ans du diagnostic de trouble bipolaire selon les critères internationaux.

  • L'identification des causes sous-jacentes (étape 2b), premiers pas vers la validité

    Une classification valide repose sur des étiologies (causes) et/ou des physiopathologies différentes. Deux d'entre elles ont été tout particulièrement bien étudiées : l'hérédité, et les atteintes neurodéveloppementales. Mais il existe aussi une certaine validité prédictive.

    1 - Les causes héréditaires

    Leonhard lui-même fut le premier à se lancer dans l'étude des causes en se concentrant sur l'étude de l'hérédité dans 2 énormes cohortes totalisant plus de 3000 patients. Les résultats semblent robustes car cohérents entre ces 2 cohortes et les 2 grandes cohortes de ses élèves (autour de 1000 patients chacune), en plus d'au moins une dizaine de cohortes de plus petits effectifs ou concentrés sur une pathologie particulière. Les différences de charge héréditaire vont dans le même sens dans les 2 études de jumeaux qui ont aussi été menées.

    Hérédité Étude de jumeaux Héritabilité
    Parents Enfants Monoz. Diz.
    PMD 20% 18% 80%
    Affectifs unipolaires 6% 6% 62%
    Psychoses cycloides 4% 5% 36% 31% 58%
    Schizophrénies non-systématisées 82% 27%
    Paraphrénie affective 2% 13%
    Cataphasie 15% 15%
    Catatonie périodique 22% 21% 86%
    Schizophrénies systématisées 2% 2% 0% Aucun NC

    Remarque
    Les données figurants dans ce tableau correpondent aux données brutes. Si on prend en compte une correction pour les effets de l'age, la probabilité de présenter le trouble augmentant avec les années, la PMD et la catatonie périodique présentent un taux d'apparentés du premier degré atteint de 35% et la cataphasie de 20%. La prise en compte des cas développant le syndrome résiduel SANS avoir eu de phase psychotique fait passer la probabilité à 40% pour la catatonie périodique et à 30% pour la cataphasie.

    Clairement, seule la PMD au sens strict (plus étroit que notre définition actuelle) et les schizophrénies non-systématisées présentent une charge héréditaire élevée. Rappelons que la catatonie périodique qui fait partie de ces dernières est en lien avec la région 15q15 dans deux études de linkage (lod score > 3). Les schizophrénies systématisées en revanche ne présentent qu'une part héréditaire très faible, identique à celui de la population générale en particulier pour les formes de catatonies systématisées.

    La situation des psychoses cycloïdes est plus complexe car il semble bien y avoir une part d'hérédité pour certaines d'entre elles, qui est, pour partie, partagée avec l'épilepsie.

    2 - Facteurs neurodéveloppementaux

    Non seulement l’équipe de Würtzburg a été à l’origine d’une grande partie des travaux pré-cités, mais elle a aussi présenté une série d'arguments en faveur d'une atteinte durant le développement foetal pour ces schizophrénies non héréditaires.

    Saisonnalité des naissances Infection durant la grossesse Complication obstétricales Imagerie
    Psychoses cycloides Oui 15% Oui Dilatation ventriculaires
    Schizophrénies non-systématisées 7% Non Réduction volume frontal
    Paraphrénie affective Non
    Cataphasie Non
    Catatonie périodique Non
    Schizophrénies systématisées Oui 36% Oui Réduction volume temporo-frontal

    L'effet de saisonnalité des naissances (plus de schizophrénies chez les sujets nés durant les mois d'hivers et de printemps dans notre hémisphère) est potentiellement lié à une plus grande fréquence d'affections virales chez la mère durant la gestation. Il n'est retrouvé que pour les schizophrénies systématisées et totalement absent pour les schizophrénies non-systématisées.

    Plus directement, le nombre de mères rapportant un épisode infectieux durant la gestation est très significativement supérieur dans les catatonies systématisées (schizophrénies systématisées) par rapport à la catatonie périodique (schizophrénie non systématisée).

    3 - Une forme de validité atténuée, la validité prédictive

    Souvent lorsqu'il n'est pas possible d'affirmer une étiologie et/ou une physiopathologie spécifique, on étudie le caractère prédictif d'une classification : soit au niveau pronostic soit au niveau de la réponse thérapeutique, ce qui établit au moins son utilité en pratique clinique.

    La validité pronostique est quasiment incluse dans la classification elle-même. Elle a été confirmée prospectivement sur plusieurs cohortes dont le plus long suivi s’est effectué sur 30 ans.

    Mais il y a aussi la prédictivité de la réponse thérapeutique, qui est importante pour certaines sous catégories comme l’absence quasi totale de réponse aux neuroleptiques des catatonies systématisées ou la grande sensibilité aux thymorégulateurs en add-on des schizophrénies non-systématisées.

    Neuroleptiques Stabilisateurs de l'humeur ECT Divers
    Psychoses cycloïdes Intérêt dans le traitement de l'épisode, peu dans la prévention, mais difficulté à l'arrêter (psychose de sevrage) favoriser +++ les atypiques Lithium efficace dans la prévention, peu d'intérêt dans le traitement de l'épisode
    Anxiété-béatitude Benzodiazépines
    Confusionnelle Traitement le plus rapide, première ou seconde intention Benzodiazépines, Anticholinesthérasiques ? Attention parfois entretien par antidépresseur
    Motrice A éviter (catatonie fatale), ou alors atypiques Traitement de seconde intention après les benzodiazépines Benzodiazépines +++
    Schizophrénies non-systématisées Dyskinésies tardives dans 4.5% Intérêt du lithium en add-on pour le traitement de l'épisode ± symptômes rémanents : 90%, pas de neurotoxicité (0%) Jamais seul Dans le traitement de l'épisode Pas de switch avec antidépresseurs
    Paraphrénie affective 84.4% (typique) Antidépresseurs pour réduire dépression ou anxiété
    Cataphasie 78.5% (typique)
    Catatonie périodique 60% avec typique, mas intérêt de la clozapine ++ Traitement de l'épisode Antidépresseurs pour redonner de l'énergie
    Schizophrénies systématisées Dyskinésies tardives dans 13.9% Aucune efficacité du lithium en add-on (0%) et risque de neurotoxicité (35%) Aucun effet, ou très faible Ergothérapie (catatonies +++) Effet significatif, mais peu pertinent cliniquement de l'amineptine, pas d'effet du lorazépam ou du bezhexol
    Catatonies 0.9%
    Hébéphrénies 23%
    Paraphrénies 40.3%

    C'est donc dans un troisième temps que s'est développée la recherche d'étiologies spécifiques qui dans les différentes études a bien mis en valeur ces facteurs permettant de contraster les groupes diagnostiques les uns par rapport aux autres.

    Leonhard ira beaucoup plus loin sur le plan théorique avec sa "Bio-psychologie des psychoses endogènes" (Biopsychologie der endogenen Psychosen – 1970), mais il est important d'observer que ces propositions n'ont été faites que dans un second temps, après avoir assuré sa classification.

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Conclusion

La classification des psychoses endogènes de Wernike-Kleist-Leonhard répond aux exigences des critères épistémologiques actuels d'une classification scientifique. Elle mérite à notre sens d'être mieux connue et ce site s'y emploie. Il convient d'insister sur le fait que l'adhésion au modèle médical ne vaut que pour les formes "endogènes". A côté, l'école de WKL admet l'existence de formes de "psychoses exogènes", c.à.d. d'origine organique et surtout de ce qu'ils appellent les "développements névrotiques" prenant l'aspect de troubles psychotiques ou dépressifs, qu'elle explique dans le cadre d'un modèle psychodynamique. Il n'y a donc pas d'antinomie entre ces deux approches mais une véritable complémentarité adaptée aux troubles présentés.

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Bibliographie, présentations et poster

Article

Foucher JF, Greene V. La CIM et le DSM ou l'impossible validation: pourquoi le ver est dans le fruit. Annales Médico-psychologiques 2010; 168(8):609-615.

E-book pour liseuse (format epub)

"Pour une psychopathologie différentielle des psychoses endogènes". du Séminaire de psychopathologie différentielle des psychoses endogène.. reprend en grande partie cette page avec des additions.

Présentation

"Epistémologie des classifications". Cours du séminaire de psychopathologie différentielle (2012).

"Epistémologie des classifications en psychiatrie". Cours du séminaire de psychopathologie différentielle (2017) - vidéo (youtube) ou présentation interactive (HTML5).

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