La mélancolie pure

Il s'agit d'une forme modérément fréquente de psychose affective phasique unipolaire de polarité dépressive. Le tableau clinique est classiquement celui d'une dépression calme, modérément inhibée, et peu productive. La sévérité de l'affection est souvent masquée par l'apathie de sorte qu'il est relativement fréquent de les considérer comme des formes bénignes et de voir ces patients en ambulatoire. Les épisodes sont longs, 1 an en moyenne et tendent à se répéter sous une forme identique. Il n'y a pas d'accumulation de symptômes avec les récurrences, ni d'hérédité prononcée. Pour Leonhard, il s'agit d'une trouble du tempérament et il rapporte fréquemment un tempérament de base de type mélancolique.

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Historique

Il faut rappeler que la distinction entre trouble unipolaire et trouble bipolaire est l'invention de cette école de WKL. Encore que la notion de bipolarité soit bien plus complexe que l'ersatz que nous avons adopté à partir de ce que nous ont transmis Jules Angst et Carlo Perris de leur apprentissage chez Leonhard. La mélancolie pure est une affection dont le tableau clinique avait été décrit par d'autres avant lui ou certains contemporains. Ainsi Leonhard reconnait la parenté avec le concept de dépression "vitale" de Kurt Schneider. Mais son apport principal est de proposer des critères diagnostiques pour différencier la forme unipolaire de la forme bipolaire que l'on peut observer dans la PMD.

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Clinique

Ce phénotype se manifeste par des épisodes durant lesquels les patients présentent une atteinte homogène de toutes les sphères de leur activité psychique : dépression, inhibition de la psychomotricité et inhibition de la pensée.

  • La dépression de la mélancolie n'est pas à proprement parler une tristesse, même si le comportement peut le laisser penser. Le ressenti est difficile à exprimer dans les termes d'un continuum affectif normal. Il s'agit plus d'une sorte d'engourdissement du ressenti des émotions et d'une souffrance morale. Bien que l'anxiété puisse y être mêlée elle n'est jamais sur le devant de la scène, tout au plus le patient acquiesce t-il lorsqu'on lui pose directement la question.
  • L'inhibition de la psychomotricité se manifeste par un petit ralentissement qui n'atteint jamais un état stuporeux. Ce dernier ne s'observe que dans les formes bipolaires (PMD, psychoses cycloïdes et schizophrénies non systématisées). La motricité et le débit verbal sont légèrement ralentis, la motricité expressive est très appauvrie. L'impact sur les activités quotidiennes n'est pas nécessairement important, certains patients poursuivent leur activité tout en se faisant le reproche de ne plus être efficace (cf. plus loin).
  • L'inhibition de la pensée se manifeste principalement par un rallongement disproportionné des latences de réponse à des questions nécessitant une réflexion ou une recherche en mémoire à long terme. Elle n'est jamais sévère au point d'entrainer un mutisme.

L'inhibition de la psychomotricité et de la pensée est à l'origine d'un sentiment d'incapacité. Les patient se plaignent de ne plus être efficaces, de mettre plus de temps pour faire les choses voire de ne plus être capable de les faire.

A ces symptômes obligatoires s'ajoutent des symptômes plus variables, principalement réactionnels aux précédents. Toutes les formes d'idées dépressives peuvent s'observer : autoaccusations (les plus fréquentes car en lien avec le sentiment d'incapacité), des idées d'infériorité, de ruine, d'appréhension, idéation anxieuse, idées hypocondriaques, idées d'aliénation, et idées de référence... Mais le plus souvent ces idées sont peu envahissantes et peu exprimées spontanément, voire assez souvent absentes, même lorsqu'on questionne les patients directement à leur sujet. Comme les patients sont souvent calmes et se plaignent peu, il est fréquent d'avoir l'impression d'une dépression bénigne. Attention, cette impression est trompeuse et le risque suicidaire important, tout particulièrement lors de la levée de l'inhibition sous traitement antidépresseur.

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Terrain

Il existe une nette prédominance féminine, avec 1 homme pour 4 femmes. On retrouve souvent un tempérament dépressif. L'hérédité si elle existe est modérée et il semble que ce soit plus fréquemment un parent qui soit atteint (12%), qu'un autre membre de la fratrie (7%). Cette observation a fait émettre l'hypothèse d'une hérédité terrain combinée à une moindre stimulation de l’enfant par le parent présentant le même phénotype.

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Pronostic

La durée moyenne hors traitement est de 12 mois, mais chronicisation sur un mode dysthymique est possible quoique rare. Il est nécessaire de distinguer cette forme évolutive d'une rémission chez un patient ayant un tempérament dépressif.

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Références

Voici les textes de référence pour la mélancolie pure :

  • Extrait de "Classification des psychoses endogènes", ed. 2015. en cours. traduit de "Aufteilung der endogenen Psychosen", ed. 2004. p. 17-21 (cf. version allemande). A aussi été traduit en anglais "Classification of endogeneous psychosis", ed. 1999. p. 17-21 (cf. version anglaise) ainsi qu'en espagnol "Clasificación de las psicosis endógenas", ed. 1999. (cf. version espagnole) (cf. livre).
  • Extrait de "Diagnostic différentiel des psychoses endogènes", ed. 2014. p. 57-58. Traduit de "Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen", ed. 1991. p. 40 (cf. version allemande) (cf. livre).
  • Extrait de "35 psychoses", ed. 2009. p. 52-55 (cf. livre).

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