Comparaison des différentes catégories, dimensions ou constructs (CDC)

De tous les champs de la psychiatrie, celui des psychoses endogènes est sans doute celui pour lequel l’hypothèse de véritables maladies cérébrales paraît être la plus probable. Il semble étonnant que pour ce véritable enjeu de santé publique (prévalence d’environ 3% de la population), et malgré près de quarante ans de recherche, aucun éclairage théorique, aucun biomarqueur et, pire, aucun nouveau mécanisme d’action thérapeutique, en dehors de la stimulation magnétique trans-crânienne (rTMS), ne semble avoir émergé.

Le constat de l’inadaptation des classifications internationales, la CIM et le DSM, a été à l’origine d’une effervescence de propositions originales qui ont néanmoins toutes un point commun : le rejet du paradigme naturaliste et un engouement pour le paradigme normativiste. Le premier est pourtant le paradigme traditionnel de la médecine scientifique. Il suppose qu’une maladie est définie par sa cause étiologique ou physiopathologique. Une maladie est par conséquent un modèle de « dysfonction pathologique » que l’on valide par la corrélation entre la cause et son expression symptomatique. L’échec répété des tentatives de validation des entités définies par les classifications internationales a généré un grand scepticisme vis-à-vis du paradigme médical traditionnel en psychiatrie.

En désespoir de cause, nombreux sont ceux qui se sont tournés vers des approches dimensionnelles ou constructivistes. Pourtant, bien que cela n’ait jamais été réellement explicité, celles-ci s’accompagnent d’un changement de paradigme avec l’adoption du paradigme « normativiste ». Une « maladie » se définit dès lors comme une « déviance pathologique », un simple écart par rapport à une norme. Il émet l’hypothèse que ces dimensions ou ces « constructs » sont sous-tendues par la somme d’un grand nombre de petites « causes ». C’est le paradigme de base utilisé pour l’étude des traits multivariés en population normale comme pour la psychologie ou la génétique des populations. Les propositions les plus avancées sont un système à 8 dimensions proposé comme outils de recherche par le DSM-5 et « SyNoPsis », un système en 3 « constructs » proposé par l’équipe de Berne.

Pourtant, l’échec du paradigme naturaliste / catégoriel pourrait tout simplement s’expliquer par l’utilisation de phénotypes inadaptés à la réalité, ce qui ferait de son abandon une réaction inappropriée. De fait, les entités de la CIM-11 et du DSM-5 ont été définies par consensus et non à partir d’une base empirique, seule la reproductibilité inter-évaluateurs ayant fait l’objet d’études. À l’inverse, l'école de Wernicke-Kleist-Leonhard (WKL) a optimisé la description de phénotypes de psychoses endogènes en prenant pour base des observations cliniques diachroniques. Ils sont parvenus à identifier trente-cinq phénotypes majeurs qui se sont révélés reproductibles, prédictifs, et révèlent une bonne validité différentielle sur l'âge de début, la réponse au traitement, la charge héréditaire et ontogénique.

Avant de réengager tous les efforts de recherche dans une seule et même voie sans autre argument qu’un argument d’autorité, il nous semble opportun de confronter ces paradigmes et leur déclinaison en différents modèles : la CIM-11, le DSM-5 et la classification de WKL pour le paradigme naturaliste / catégoriel ainsi que le modèle à 8 dimensions et SyNoPsis pour le paradigme normativiste / dimensionnel. Ces modèles établis au niveau psychopathologique seront comparés sur leurs capacités prédictives quant au niveau d’activité des différentes régions du cerveau. Nous utiliserons un proxy de celle-ci : la mesure quantitative du débit sanguin cérébral régional (rCBF) dans différents contextes cognitifs en utilisant une technique IRM ne nécessitant aucune injection de produit de contraste (ASL ou « arterial spin labeling »).

CDC comprend des études ancillaires :

  1. « NeuroSplitSz’ » (Pr Fabrice Berna) : spécification de la recherche principale se concentrant sur la validation des deux catégories WKL dont la distinction peut être problématique sur le plan clinique : la catatonie périodique (atteinte de la composante psychomotrice) et les hébéphrénies (trouble des émotions sociales de haut niveau).
  2. « BiomarK-I » : étude translationnelle visant à valider l’hyper-débit du cortex prémoteur gauche (LPM-Hyper) comme biomarqueur de la catatonie périodique. (Projet FHU 2017).
  3. « TIWin » : spécification de la recherche principale visant à comprendre la physiopathologie de l’hyper-débit du cortex prémoteur gauche (LPM-Hyper) dans la catatonie périodique en la contrastant avec des psychoses cycloïdes (une autre catégorie diagnostique du modèle WKL). L’hypothèse est que cette hyperactivité soit secondaire à un déficit d’inhibition. Celui-ci sera évalué grâce à des paramètres TMS (inhibition par le pré-pulse et période réfractaire).
  4. « RETAP » : étude thérapeutique de l’apathie en rTMS comparant de façon randomisée soit de la rTMS classique, soit de la rTMS personnalisée (20 séances réparties sur 5 jours). Elle inclura aussi bien des patients souffrant de troubles affectifs que de troubles psychotiques. La rTMS personnalisée se fondera sur les résultats de l’imagerie réalisée dans le cadre de l’étude principale afin de démontrer le caractère spécifique et causal des anomalies fonctionnelles observées dans les différents phénotypes.