La dépression indifférente

Il s'agit d'une forme rare de dépression pure, dont l'aspect dépressif est souvent moins marqué que la plainte du patient de ne rien ressentir. Bien que les épisodes puissent être très longs (plusieurs dizaines d'années), c'est un trouble phasique, récurrent sans accumulation de symptômes.

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Historique

Ce trouble semble avoir été initialement décrit par Schäffer sous l'appellation de mélancolie anesthésique, pour souligner l'anesthésie affective. Kleist la renomme dépression d'aliénation, un terme qui signifie sensiblement la même chose que dépersonnalisation sous sa plume. Il range ce tableau dans les psychoses d'étrangeté parmi le groupe des psychoses marginales, c.-à-d. sans accumulation de symptôme entre les épisodes. Leonhard la classe parmi les dépressions pures sous l'appellation de dépression indifférente. Mais de nombreux auteurs comprennent ce tableau comme une schizophrénie simple, du fait de son cours parfois "très" prolongé. Ainsi le cas décrit par Blankenbourg pour soutenir son hypothèse de "perte de l'évidence naturelle" comme noyau de la schizophrénie correspondrait plus à ce diagnostic. Dans les classifications internationales, ce tableau clinique se range non pas dans les troubles psychotiques, mais dans les troubles dissociatifs sous l'appellation de trouble de dépersonnalisation.

Pour Leonhard le terme de dépersonnalisation signifie que le patient se plaint de ne plus être le même, une plainte qui peut être soutenue par différentes causes. En particulier par des phénomènes d'aliénation, ce dernier terme signifiant que l'expérience de phénomènes auparavant familiers devient un vécu d'étrangeté. Dans la dépression indifférente, ce vécu d'étrangeté n'affecte que le champ des émotions de haut niveau. A l'inverse, dans la dépression hypocondriaque, ce sont plutôt les sensations corporelles qui sont devenues étrangères. D'autres formes d'aliénation sont possibles dans les troubles conversifs et les états crépusculaires.

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Clinique

Il ne s'agit pas d'une disparition des émotions ressenties par le corps, mais des émotions au niveau psychologique. Cette impression de ne pas ressentir d'émotion affecte aussi bien la joie que la peine ou l'angoisse, mais peut aussi s'étendre à la faim ou la soif ce qui va bien au delà de la notion d'anhédonie. Le patient se lamente de ne plus rien ressentir pour ses proches, d'avoir la sensation que plus rien n'a de sens. Cela peut aller jusqu'à la disparition de l'intérêt et de la volonté. Rarement il se plaint de ne plus être la même personne (rupture du sentiment d'ipséité). La symptomatologie est essentiellement subjective, l'entourage peut parfaitement ne rien remarquer, mais peut aussi ressentir une indifférence de la part du patient.

Ce terme d'indifférence fait bien référence au vécu du patient. Il ne doit pas être compris comme une indifférence à son état, car bien au contraire, il le ressent comme pénible et est persuadé de son caractère anormal menant à une introspection quasi obsessionnelle.

L'humeur est le plus souvent simplement dépressive sans que celle-ci transparaisse autrement que dans le discours. Les critères de dépression majeure (avérée) ne sont qu'occasionnellement remplis. Il y a une idéation suicidaire, mais le passage à l'acte est plutôt rare.

Dans les périodes d'acutisation, il peut exister un obscurcissement de la conscience, une perplexité, une idéation persécutive, l'impression de ne plus pouvoir penser ou de devenir fou. Ces état sont transitoires et ne persistent que quelques heures, rarement plus de quelques jours.

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Diagnostics différentiels

La PMD, grande imitatrice, peut mimer la dépression indifférente parfois à s'y confondre en particulier face à un tableau de dépression anergique. Il en est de même pour la mélancolie pure lorsque l'idéation pathologique prédominante est celle d'une aliénation. Mais la présence d'autres symptômes, la réactivité de l'humeur plutôt que l'animation lorsqu'on aborde la pathologie, les autres épisodes, les antécédents familiaux peuvent aider à redresser le diagnostic.

Dans certains cas, la catatonie périodique, aussi souvent sous la forme d'une dépression anergique, est un diagnostic à éliminer. L'étude de la psychomotricité permet généralement de la reconnaître (akinésie, mixité, stéréotypies, parakinésies...).

Le trouble est difficile à confondre avec les autres formes d'aliénation, sauf à considérer comme le fait le DSM que toutes les formes d'aliénation, c.-à-d. de dépersonnalisation, se valent. Les diagnostics différentiels sont alors ici les formes de dépersonnalisation dissociatives "névrotiques", qui répondent à une logique psychodynamique apparente (trouble de la personnalité, états crépusculaires).

Ainsi la déréalisation doit en être séparée. Elle ne s'observe pas en règle dans la dépression indifférente, mais peut s'observer dans les psychoses confusionnelles et la phase processuelle des hébéphrénies.

Il faut aussi en séparer l'aliénation / dépersonnalisation corporelle ou physique comme on peut l'observer dans la dépression hypocondriaque ou l'euphorie hypocondriaque. Dans la dépression indifférente, c'est une dépersonnalisation affective "psychologique" qui est concernée.

La dépersonnalisation des épilepsies tempo-mésiales survient avec la crise et se reconnaît donc par son profil évolutif et les symptômes d'accompagnement.

Enfin, lorsque l'état va jusqu'à une disparition de la volonté au point que le patient ne fait rien sans incitation externe, on peut penser à un syndrome de perte d'auto-activation psychique (aussi nommé athymormie par l'école neurologique de Marseille), ou à un mutisme akinétique à minima par atteinte fronto-basale (questionner le sujet sur la présence d'une anosmie en raison de la proximité avec le nerf et le ganglion olfactif). En pratique, le diagnostic différentiel est facile à poser puisque dans la dépression indifférente le patient redevient vif dès qu'il aborde son problème.

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Rapport avec les classifications internationales.

La CIM autorise le diagnostic de schizophrénie simple, qui est encore parfois posé. Ce diagnostic n'est pas reconnu autrement que par les critères de recherche du trouble déterioratif simple par le DSM.

Actuellement, ce tableau devrait être rangé parmi les troubles dissociatifs (au sens des classifications internationales) : le trouble de dépersonnalisation chronique. Mais le diagnostic ne peut être porté que si les symptômes persistent en dehors d'une dépression. Si celle-ci s'y associe (fréquent), on porte le double diagnostic.

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Terrain

La dépression indifférente touche plus fréquemment les femmes. Elle est favorisée par la prise d'hallucinogènes comme le hachisch de façon non dose dépendante.

La charge héréditaire est faible (5% des apparentés du premier degré).

A l'inverse des autres troubles dissociatifs, le trouble de dépersonnalisation n'est pas corrélé à un stress aigu, mais à un "stress" chronique étant survenu surtout durant l'enfance généralement sous la forme de dénigrement, de critiques voir d'offenses chroniques de la part d'un parent.

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Pronostic

L'évolution est le plus souvent cyclique. Il est généralement difficile de dater le début et la fin des épisodes car les transitions se font sur plusieurs semaines ou mois. Souvent il existe des épisodes dépressifs caractérisés au sens de la CIM/DSM, entre lesquels persistent les symptômes, mais cela ne signifie pas qu'ils soient chroniques pour les classifications internationales. On parlerait plus volontiers de symptômes résiduels. A l'inverse, pour Leonhard, l'épisode dure du début des symptômes jusqu'à leur fin, alors que dans la conception actuelle, on ne parle d'épisode dépressif que tant que la symptomatologie dépasse un certain seuil. Dans cette forme comme cela est fréquent dans les dépressions pures, l'épisode selon la définition de Leonhard est long, parfois plusieurs dizaines d'années. Mais même après des délais aussi longs, la rémission symptomatique complète est la règle. Malheureusement, la récidive l'est aussi.

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Traitement

L'école de WKL n'a pas étudié particulièrement ce tableau plutôt rare (la cohorte de New York, ville de plus de 15 millions d'habitants dépasse à peine les 100 individus). Mais la parenté étroite avec le trouble de dépersonnalisation permet d'en dire quelques mots. Il n'existe aucune étude prospective, mais dans une étude observationnelle, la prescription d'IRS, de benzodiazépines et parfois de stimulants seuls ou en association entraînent une rémission dans 1/3 des cas environ. Les agonistes opiacés des récepteurs kappa semblent déclencher ces symptômes chez la majorité des sujets sains. C'est ainsi que les antagonistes des opiacés (naloxone, naltrexone, nalméfène), qui a haute dose ont un effet antagoniste kappa ont été utilisés dans cette indication entraînant une disparition des symptômes dans plus de 80% des cas.
Malheureusement à ces doses un traitement chronique est hépatotoxique et ne peut donc être maintenu. A noter l'absence totale d'efficacité des neuroleptiques, et même des atypiques.
Le meilleur traitement aujourd'hui semble être la lamotrigine qui entrainerait une réduction des symptômes dans 50% des cas de trouble de dépersonnalisation chronique (la fraction des patients présentant en fait une PMD non identifiée pourrait expliquer cette réponse).

Des psychothérapies d'inspiration cognitivo-comportementale sont proposées avec des résultats encourageants. L'objectif est avant tout de permettre au patient de se rendre compte que ce sentiment n'est pas continu, mais qu'il existe le plus souvent des moments de trêve dans la journée qu'il va chercher à déclencher (reprise de contrôle).

Il existe actuellement des groupes d'entraide sur internet (uniquement en anglais à notre connaissance). C'est pour cela que le diagnostic à donner au patient est celui de "chronic depersonnalisation disorder".

Enfin le traitement par rTMS bien que souffrant d'un niveau de preuve encore faible a pour lui l'avantage d'un bon rapport bénéfice/risque, le risque d'effets secondaires étant à peu près nul.

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Hypothèse(s) étio-physiopathologique(s)

Leonhard faisait l'hypothèse d'une atteinte spécifique des émotions indirectes (mittlebare Gefühle) dans ce phénotype. Ce concept est proche de celui d'émotions secondaires dans la littérature actuelle. Ces émotions nécessite des représentations et un jugement social que l'on suppose être sous-tendu par des régions comme le lobe orbito-frontal (médian surtout).

Les syndromes de dépersonnalisation qui impactent surtout les défaut de perception du corps avec l'impression de ne pas l'habiter correctement, ont été corrélés avec un déficit de fonction de la jonction pariéto-temporale droite.

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Cas cliniques

Lanis

Références

Voici les textes de référence pour la dépression indifférente :

  • Extrait de "Classification des psychoses endogènes", ed. 2015. en cours. traduit de "Aufteilung der endogenen Psychosen", ed. 2004. p. 45-50 (cf. version allemande). A aussi été traduit en anglais "Classification of endogeneous psychosis", ed. 1999. p. 43-48 (cf. version anglaise) ainsi qu'en espagnol "Clasificación de las psicosis endógenas", ed. 1999. (cf. version espagnole) (cf. livre).
  • Extrait de "Diagnostic différentiel des psychoses endogènes", ed. 2014. p. 57-58. Traduit de "Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen", ed. 1991. p. 43 (cf. version allemande) (cf. livre).
  • Extrait de "35 psychoses", ed. 2009. p. 65-69 (cf. livre).

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