La psychose anxiété-félicité

Il s'agit d'une psychose cycloïde dont l'expression clinique serait liée à un trouble primaire de la sphère affective ou émotionnelle. Les troubles psychotiques sont fréquents et parfois intenses, mais doivent pouvoir se comprendre comme une tentative de donner du sens à l'intensité des émotions (notion de complexe symptomatique). On décrit deux pôles d'exacerbation symptomatique qui alternent parfois. Il n'y a aucune accumulation de symptômes résiduels entre les épisodes quelle que soit la fréquence des récidives en dehors des effets secondaires liés au traitement.

Historique

L'ancêtre des psychoses cycloïdes est le concept de Bouffées Délirantes Aiguës (des dégénérés) de Valentin Magnan, importé en Allemagne par Schröder qui le différencie des accès de PMD.La forme d'anxiété-félicité voit le jour avec la description de deux tableaux cliniques par Carl Wernicke : l'autopsychose expansive (psychose de félicité) et la psychose anxieuse. Kleist les réunit sous une forme bipolaire ("psychose d'inspiration") qu'il classe parmi ses psychoses marginales paranoïdes. Sa collection de cas avec un suivi de plus de 50 ans lui permet d'affirmer une évolution sans accumulation de symptômes. Leonhard se contentera de redéfinir les classes en plaçant la psychose d'anxiété-félicité parmi les psychoses cycloïdes en raison de leur caractère bipolaire et de l'absence de symptômes résiduels entre les épisodes.

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Clinique

L'affect peut atteindre un très haut niveau d'intensité dans les deux sens : l'anxiété et/ou l'extase. Si les psychoses d'anxiété sont plus fréquentes que les psychoses de félicité, on observe classiquement une forte fluctuation des affects. Ainsi les phases d'anxiété peuvent être émaillées de courtes périodes de félicité (une heure ou moins), avec des changements souvent brutaux, signant le caractère bipolaire du trouble. Les idées délirantes à mécanisme principalement intuitif et les hallucinations découlent de cet affect pathologique.On observe un trouble du sommeil en moyenne 1 mois et demi avant le déclenchement de l'épisode dans 50% des cas. Ce dernier est souvent secondaire à un stress. Le mode d'installation est souvent rapide (75% en moins de 2 semaines).

  •  Pôle anxieux
    • Il s'agit d'une anxiété primaire entraînant une méfiance par rapport aux intentions des autres par rapport à soi et des perceptions trompeuses (illusions, hallucinations).
    • Le patient pense par exemple qu'il est surveillé, qu'on attend juste le bon moment pour l'arrêter et le tuer, qu'on le soupçonne de vol, de parjure, que les médecins seraient des délégués de la police, et lui tendraient des pièges etc... Plus rarement le patient a l'impression d'une catastrophe imminente, une impression de fin du monde.
    • Ces idées se développent d'elles-mêmes, mais se trouvent renforcées par des événements survenus dans l'entourage que le patient réinterprète, et auxquels il attribue un sens caché. Ils peuvent entendre parler d'eux, par exemple, "Il s'est trahi" - "demain il sera tué par balle" - "son temps est passé". Très fréquemment, on retrouve des sensations corporelles (hallucinations cénesthésiques) et des craintes hypocondriaques. Parfois le patient dit son corps influencé. Il présente occasionnellement des éléments de dépersonnalisation et de déréalisation en rapport avec l'intensité de l'anxiété.
    • L'ensemble fluctue dans le temps, un symptôme prenant le dessus quelque temps pour être remplacé par un autre (caractère polymorphe).
    • L'expression comportementale de l'anxiété est variable en fonction des patients : une agitation importante, pendant laquelle le patient se plaint, supplie, s'agrippe ou cherche à fuir, ou à l'inverse une quasi disparition de la motricité, la patient restant dans un état de tension anxieuse dans laquelle il attend son destin.

  • Pôle extatique
    • On parle de psychose de félicité lorsque la phase est dominée par un trouble de l'humeur extatique.
    • Puisque les idées qui en surgissent ne sont fondées sur rien, en dehors de l'affect, le patient lui-même est souvent incapable de les soutenir par le raisonnement et il parle d'illuminations, d'intuitions ou d'inspirations. Les idées sont quasi constamment empathiques, pour le patient, il ne s'agit pas seulement d'être heureux soi-même, mais il faut aussi que les autres soient heureux. Le patient se ressent comme un prophète ou un sauveur, donc pas seulement puissant pour lui-même, mais aussi une aide pour les autres. Il expose ses idées avec beaucoup d'engagement, il tient des discours religieux ou politiques de façon emphatique. Ils peuvent attendre un grand événement, comme l'avènement du jugement dernier.
    • Des visions dans lesquelles Dieu ou des saints apparaissent sont fréquentes, ainsi que la voix d'un être supérieur. La plupart du temps l'affect persiste peu de temps avec cette intensité, de sorte que même dans le même épisode, si on n'observe pas le patient au pic de l'extase, mais à distance, il peut rapporter cela sans une participation affective importante. Mais plus il en parle et plus le patient voit son humeur s'élever. Les idées présentent donc une certaine rémanence par rapport à l'humeur.
    • Le comportement traduit la violence de l'affect : cela peut aller de l'attitude extatique avec une quasi akinésie et un mutisme (cf. iconographie) à une agitation avec logorrhée.

  • Lorsque l'on rencontre une alternance rapide entre anxiété et félicité, les idées qui en découlent se lient alors, en un délire où le sacrifice de soi apportera du bonheur aux autres..

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Diagnostics différentiels

La PMD est un diagnostic différentiel parfois difficile tant certaines de ses formes imitent les autres troubles : la manie extatique peut être confondue avec la psychose de félicité, et une forme dépressive anxieuse ou agitée peut être prise pour une psychose anxieuse. Mais en générale, la PMD a un registre plus vaste, et à l'intérieur du même épisode on verra se succéder d'autres formes du trouble. Pour autant, interrogé sur une humeur dépressive, la plupart des psychose anxieuses répondront par l'affirmative. Des idées d'infériorité ou de culpabilité peuvent également se voir, toujours en rapport avec l'humeur.Dans le cas où la perplexité prédomine, le diagnostic de psychose confusionnelle doit être envisagé. Les idées sont alors souvent une réinterprétation de ce qui se déroule autour du patient, de façon trop rapide pour lui. L'anxiété est une composante de la psychose confusionnelle inhibée, mais elle est secondaire à la difficulté de faire face à l'afflux d'informations.Le diagnostic différentiel avec la paraphrénie affective se fait sur :

  • L'inadéquation des idées délirantes par rapport à l'intensité de l'humeur.
  • Le caractère franchement bizarre des idées délirantes, leur manque de logique.La désignation d'un persécuteur, alors que dans la psychose anxieuse, tout le monde est concerné.
  • La réaction par rapport aux persécuteurs, alors que celle-ci est sur un mode agressif dans la paraphrénie affective, elle est sur un mode de fuite dans la psychose anxieuse. Cela ne signifie pas que le patient ne présente par de risque de passage à l'acte, mais celui-ci est alors un mode de défense, il ne s'agit pas de se faire justice comme dans la paraphrénie affective.

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Proposition de critères (recherche)

Ces critères sont proposés et ne sont sans doute pas définitifs. Ils ne sont pas réellement opérationalisés (pas de définition stricte) et doivent encore être validés. Ils s'inspirent très largement de ceux mis en avant par l'équipe de Würzburg, de ceux de Sigmund (1998, 1999) et des DRC de Budapest-Nashville (Pethö 1988).

Cliquez sur le lien ci-contre pour voir l'état actuel des critères diagnostiques en anglais. Seuls les membres du CEP peuvent les modifier. Mais vous pouvez réagir soit en nous envoyant un mail, soit en insérant un commentaire.

Mode d'emploi

Pour un diagnostic certain :

  1. Critères évolutifs remplis
  2. Critères cliniques remplis pour l'un ou l'autre pôle ou les deux au sein du même épisode. Si le patient a connu plusieurs épisodes, il faut analyser au moins 1 autre épisode de polarité inverse, et s'assurer que la symptomatologie n'ait pas varié au cours des autres épisodes.
  3. Aucun des critères d'exclusion ne doit être observé

Les critères de rang A sont en simple retrait (critères nécessaires au diagnostic).Les critères de rang B, orientant vers ce diagnostic mais facultatifs sont mis en double retrait. Dans divers, les éléments cliniques sont donnés pour rappeler que la présence de certains symptômes n'est pas incompatible avec le diagnostic. Mais ils ne sont d'aucune utilité pour ce dernier.

Critères évolutifs

  • Début aigu (< 2 semaines) ou subaigu (1 à 3 mois)
  • Épisode unique, évolution épisodique unipolaire ou bipolaire
  • Récupération complète sans défaut d'insight
    • Personnalité accentuée dans l'intervalle
    • Switch durant le même épisode

Critères cliniques durant l'épisode

Psychose anxieuse

  • Pan-anxiété, tension marquée et envahissante (rapporté et/ou comportement, expression)
  • Idées de référence ou intuitions délirantes (menace diffuse) en lien et proportionnel à l'affect, venant le renforcer
  • Perceptions délirantes, hallucinations (auditives, cenesthésique ++, visuelles) secondaires l'affect et les idées délirantes, venant le justifier
    • Préoccupation autour de la mort sans désir de mourir
    • Suspicion
    • Idées délirantes de culpabilité et d'infériorité

Psychose de félicité

  • Sentiment de bonheur extrême, extase (rapporté et/ou comportement, expression)
  • Délire altruiste (rendre les autres heureux…) en lien et proportionnel à l'affect, venant le justifier
  • Erreurs perceptives, illusions en rapport avec l'affect et les idées délirantes (auditives, cénesthésique souvent au niveau de la poitrine, visuelles), venant le renforcer
    • Estime de soi exagérée car sentiment d'omnipotence, mais ne se met pas en avant (altruiste)

Divers, compatibles avec le diagnostic dès lors qu'ils peuvent se déduire du trouble primitif (notion de complexe symptomatique)

  • Trouble des associations dans l'organisation du discours (non concentré, décousu), le patient revient souvent sur les mêmes thèmes délirants
  • Troubles psychomoteurs en apparence (mutisme, stupeur) mais secondaires à une intensité extrême des affects
  • L'obscurcissement de la conscience allant jusqu'à la confusion peut s'observer de façon transitoire dans toutes les formes bipolaires (PMD, psychoses cycloïdes, schizophrénies non systématisées)
  • Fréquentes modifications globales de l'expérience vécue : trema, apophany – concernement, apocalyptique – tout prend sens (Konrad)
  • Le sommeil et la prise de nourriture sont souvent réduits durant l'épisode
  • Dépression post-psychotique fréquente

Critères d'exclusion

Secondaire

  • A l'exclusion d'un trouble secondaire à une prise ou un sevrage de toxique
  • A l'exclusion d'un trouble secondaire à une affection organique
  • A l'exclusion d'un trouble psychotique réactionnel

Clinique

  • Mixité au sens strict (présence des deux composantes en même temps), aussi l'irritation immotivée va à l'encontre du diagnostic
  • Symptômes productifs sans affect
  • Présence d'un trouble du langage ou d'un illogisme
  • Fixité du regard en position médiane
  • Symptômes catatoniques (au sens de Leonhard)
  • Délire paranoïaque organisé avec persécuteur désigné
  • Délire passionnel strict : érotomanie, jalousie
  • Troubles thymiques autres (mélancolie ou manie franche) survenant en dehors du post-épisode
    • Hypomimie (sauf si neuroleptique)

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Rapport avec les classifications internationales.

Les psychoses confusionnelles ne se rangent parmi les psychoses aiguës polymorphes de la CIM-10 que dans seulement 1/3 des cas, alors que cette catégorie est censée correspondre aux psychoses cycloïdes. Que ce soit pour la CIM et le DSM, 40 à 50% se rangent parmi les troubles schizo-affectifs, et seuls 15% répondent aux critères de schizophrénies des deux classifications. Mais il est vraisemblable que certains accès soient aussi rangés parmi les troubles bipolaires avec composante psychotique.

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Terrain

L'âge de début moyen est de 35 ans. Le nombre moyen de cycles et la durée des épisodes sont inférieurs à ceux d'une PMD. Le sexe ratio est proche de 1.
La charge héréditaire est très faible : 2 à 5% des apparentés du premier degré sont atteints de psychose. En revanche on retrouve fréquemment des naissances en hivers et au printemps, qui vont de paires avec de plus fréquentes infections durant la grossesse, surtout au premier trimestre. Des anomalies cérébrales mineures sont présentes dès le début des troubles (surtout à type de dilatation ventriculaire). Des anomalies EEG impliquant les régions temporales internes sont présententes dans près de 50% des cas entre les épisodes, on ne sait pas dans quelle mesure elles se modifient au cours de l'épisode lui-même.

Il y a une grande fréquence cette forme dans les retards mentaux congénitaux légers (QI autour de 70) et les cérébro-lésés, particulièrement lorsqu'ils sont exposés à un facteur de stress. Chez la femme, le statut hormonal semble jouer un rôle tout particulier. Ainsi, le post-partum est un moment à risque important (rappelons que 1/2 à 2/3 des psychoses du post-partum sont des psychoses cycloïdes), et les épisodes se déclarent en fin de cycle plus fréquemment que dans les schizophrénies et les troubles de l'humeur.

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Pronostic

La durée moyenne des épisode sans traitement est de 3 mois.
Comme dans toutes les psychoses cycloïdes, il n'y a aucune accumulation de symptômes entre les épisodes, quel que soit leur nombre et cette "guérison" est indépendante du traitement. Sur une forme très active, au pire apparaissent un affaiblissement de la vigueur et quelques symptômes de base, comme on le voit aussi dans les PMD. Le pronostic est donc directement lié aux récidives et à la gêne qu'elles occasionnent.
A noter que le cannabis a sur les psychoses cycloïdes un effet aggravant, puisqu'il en augmente considérablement le nombre de phases et sans doute aussi l'intensité. Le cannabis en transforme le pronostic en une forme très invalidante de part la grande fréquence et l'intensité des épisodes.

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Traitement

  • Traitement de l'épisode
    Les neuroleptiques ne sont véritablement utiles que durant l'épisode, et encore dans les formes peu intenses, ils peuvent avantageusement être remplacés par les benzodiazépines. L'ECT est très efficace aussi, puisqu'il gomme en règle générale les symptômes avant la quatrième séance. Il peut être envisagé en seconde intention, malgré la présence d'anomalies EEG. Se pose cependant le problème du traitement de maintien, avec de fréquentes rechutes à son arrêt.
    Sur le plan de la psychothérapie, le patient doit être accompagné en fin d'épisode pour l'aider à donner du sens à ce qu'il a vécu afin d'éviter la cristallisation et la systématisation des convictions. C'est aussi le moment pour débuter la psycho-éducation.
  • Traitement d'entretien
    Il ne vise que la prévention de la rechute. A l'époque des neuroleptiques (typiques), leur maintien en dehors de l'épisode entraînait une telle réduction du dynamisme ('drive'), qu'ils faisaient ressembler ces patients à des schizophrénies avec accumulation de symptômes. C'est encore le cas des atypiques lorsqu'ils sont administrés au long court à des patients présentant un petit niveau (QI ~70) ou des cérébro-lésés. De plus, une fois introduit sur de longues périodes, qu'il s'agisse de typique ou d'atypique, leur sevrage est délicat en raison de la très grande fréquence des psychoses d'hypersensibilisation aux neuroleptiques sur ce terrain. Ces derniers prennent l'allure des épisodes endogènes. Si un sevrage est envisagé au delà d'un an de traitement continu, il doit prendre au minimum 1 an, au mieux 2. Les doses peuvent être baissées rapidement dans la phase initiale, ce sont les dernières doses qui posent problème et il ne faut pas hésiter à terminer avec des toutes petites posologies (risperidone 0.5ms/j, olanzapine 5mg 1j sur 2).
    Il y a dans ces formes une place évidente pour l'aripiprazol, qui devrait être privilégié en raison de son profil d'effets indésirables bas. Nous ne disposons pas de la démonstration que les neuroleptiques soient efficaces dans la prévention des récidives.En revanche le Lithium réduit significativement le nombre d'épisodes si sa concentration sanguine est > 0.6 mEq/l. Par assimilation, d'autres normothymiques sont aussi proposés.
    Enfin la psycho-éducation doit être poursuivie pour maintenir son efficacité.

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Cas cliniques

Psychose d'anxieté-felicité : Beers

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Références

Voici les textes de référence pour la psychose d'anxiété-félicité :

  • Extrait de "Classification des psychoses endogènes", ed. 2015. en cours. traduit de "Aufteilung der endogenen Psychosen", ed. 2004. p. 65-72 (cf. version allemande). A aussi été traduit en anglais "Classification of endogeneous psychosis", ed. 1999. p. 62-69 (cf. version anglaise) ainsi qu'en espagnol "Clasificación de las psicosis endógenas", ed. 1999. (cf. version espagnole) (cf. livre).
  • Extrait de "Diagnostic différentiel des psychoses endogènes", ed. 2014. p. 44-45. Traduit de "Differenzierte Diagnostik der endogenen Psychosen", ed. 1991. p. 32-33 (cf. version allemande) (cf. livre).
  • Extrait de "35 psychoses", ed. 2009. p. 104-108 (cf. livre).
  • Foucher JR, Bennouna-Greene V, Berna F, Pfuhlman B, Stöber G. 2011. "Anxiety-hapiness psychosis", in Schröder J & Frank G. Brecht, editors, "IX. Symposium zur interdisziplinären Arbeit in der Sozialpsychiatrie". Akademische Verlagsgesellschaft GmbH, Heidelberg p. 64-74. 

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